Formulaire d’inscription volontaire pour une personne nécessitant une aide particulière « * » indique les champs nécessaires Nom* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Municipalité Résidence principale* Oui Non Si non, précisezPrécisezTéléphone*Âge*Poids*Raison de l'assistance* Mobilité réduite Déficience visuelle Déficience auditive Trouble cognitif ou besoin d'accompagnement O² domicile Autres Emplacement de la chambre en cas d'évacuation* Sous-sol Rez-de-chaussée Deuxième étage Troisième étage J’autorise la municipalité de ___________ à transmettre les informations contenues sur ce formulaire à la centrale d’appels d’urgence 911 et je dégage la municipalité de toute responsabilité dans le cadre de ce programme. En cas d’hospitalisation à long terme, de déménagement ou de décès, je dois avertir la municipalité immédiatement qui fera les démarches nécessaires auprès de la centrale 911.Nom de la municipalité*Signature*En écrivant votre nom dans ce champ, vous signez ce formulaireN. B. Les renseignements sont strictement confidentiels.Politique de confidentialité* J'accepte les termes et conditions
